Docteur, j’apprécie à sa juste valeur votre effort de communication, et un temps consacré jamais atteint par vos confrères.
Cher M. xxx,
J'ai bien reçu votre courrier. J'espère que vous trouverez ici quelques éléments de réponse :
Vous présentez sur la base de votre taux de PSA, de l'IRM de la prostate et du score de Gleason un cancer de la prostate a priori localisé (ceci sera confirmé/infirmé par le Pet-scanner à la choline) à haut risque de récidive selon les définitions en vigueur, je vous enjoins à regarder celles du NCCN (société américaine) ou celle de l'association Française d'urologie, AFU.
Dans votre cas c'est le score de Gleason 8 et la très probable effraction extracapsulaire (probable car décelée sur IRM) qui classent la maladie en haut risque.
Le standard de traitement dans cette situation est soit une prostatectomie radicale associée à un curage ganglionnaire soit une radiothérapie associée à une hormonothérapie prolongée (2 à 3 ans classiquement). Ces deux traitements offrent des résultats similaires (environ 70 – 75 % de contrôle du PSA). La prostatectomie ne m’a jamais été proposée, en raison de mon âge. Le protocole, toujours le protocole… Jamais le talent, jamais l’imagination. Est-il encore temps d’y avoir recours ?
 La combinaison de la radiothérapie à l'hormonothérapie a bien un objectif curatif c'est-à-dire l'éradication complète de l'ensemble de vos cellules cancéreuses. D'un point de vue biologique l'hormonothérapie radiosensibilise les cellules cancéreuses c'est-à-dire augmente l'effet des rayons. Il a notamment été montré dans plusieurs études biologiques que la suppression de la testostérone permettait d'inhiber la réparation des dommages à l'ADN des cellules tumorales induits par la radiothérapie (Polkinghorn et al., Cancer Discov 2013 par exemple). 
En outre de nombreuses études cliniques (parmi elles des phases III randomisées, ce qui correspond au niveau de preuve le plus élevé en médecine) ont démontré l'intérêt de l'adjonction d'une hormonothérapie prolongée à la radiothérapie en termes de survie sans métastase et de survie globale (je vous conseille un article publié il y a 4 jours dans The Lancet par Kishan et al. : Androgen deprivation therapy use and duration with definitive radiotherapy for localised prostate cancer: an individual patient data meta-analyisis). L'association radiothérapie – hormonothérapie pour les cancers à haut risque ne constitue donc pas comme vous le dites en une « roulette russe » mais à un standard thérapeutique international validé par l'ensemble des sociétés savantes. J’ai pris connaissance de l’article. Pour l’instant (je continue à y réfléchir…), le risque cardiovasculaire — je cumule tous les facteurs de risques —, m’apparaît toujours principal, autrement dit, déterminant. Certes, la surveillance active augmente le risque de décès prématuré, mais améliore la qualité de la survie, mon principal déterminant. Toujours pour l’instant, la radiothérapie seule tient la corde. 
Ceci explique la proposition que je  vous avez formulée la dernière fois à savoir : – Radiothérapie externe traitant la prostate, les vésicules séminales et les aires ganglionnaires pelviennes suivi d'une séance unique de curiethérapie. Je suis loin d’y être favorable. J’ai un très mauvais retour du côté de mon cercle.  – Et hormonothérapie prolongée : Cette durée peut être réduite étant donné les comorbidités cardiovasculaires. De même nous pouvons faire le choix du Firmagon plutôt que du Décapeptyl pour limiter les conséquences cardiovasculaires. Le rélugolix n'a pas encore d'AMM (autorisation de mise sur le marché) en France.
C'est parce que vous m'aviez indiqué ne pas être motivé par un traitement long et avec de grands volumes de traitement que je vous ai proposé une alternative avec le traitement de la prostate seule par stéréotaxie (cinq séances de radiothérapie à forte dose). De la même façon que les patients sont libres d'accepter ou pas la proposition que nous leur formulons, si vous ne souhaitez pas recevoir d'hormonothérapie je ne vous forcerai pas. Concernant l'étalement (c'est-à-dire la durée totale du traitement) en radiothérapie il est classiquement délétère pour l'éradication de certaines tumeurs, notamment les carcinomes épidermoïdes (ORL et gynécologiques). Son impact sur les adénocarcinomes et notamment prostatiques n'est pas clairement établi mais nous convenons que plus l'étalement est réduit plus cela est délétère pour les cellules cancéreuses (j'ajoute que du fait du peu de nombre de séances la stéréotaxie réduit cet étalement). Vous m’aviez bien compris, à ce moment-là, mais vous m’avez mal lu : j’expose clairement dans ma lettre avoir changé d’avis, considérant que les effets négatifs de l’étalement de la radiothérapie sont, à preuve du contraire, susceptibles d’être combattus en recourant aux médecines alternatives les plus officieusement éprouvées — qui vous sont, je le comprends, interdites. Mais le sujet m’intéresse. Votre rôle pourrait se cantonner à des mises en garde de principe concernant de possibles interactions médicamenteuses entre les pro- et les anti-oxydants de circonstance. À ce sujet, j’ai une question importante à vous poser : la destruction de l’ADN des cellules intervient-elle uniquement pendant la durée minutée de l’irradiation, ou se prolonge-t-elle encore un temps — et lequel — à son issue ?
Enfin l'étude Androcan que vous citez a en effet indiqué que les hommes présentant un hypogonadisme avaient une forme plus agressive de cancer de la prostate. Attention car il n'a pas été démontré qu'un apport de testostéronémie était bénéfique. En outre la supplémentation en testostérone chez les patients présentant un cancer de la prostate localisé à haut risque (comme pour les maladies métastatiques d'ailleurs) n'est pas recommandé : Lenfant et al. Uro Oncol 2020. Là aussi, vous m’avez mal lu : si j’ai évoqué l’étude Androcan, ce n’est pas pour vous suggérer un apport de testostérone à des fins thérapeutiques. Il s’agissait seulement dans mon esprit de jeter le discrédit sur le principe même de l’hormonothérapie, en raison de ses contradictions.
De façon générale M. xxx ce n'est pas parce qu'une étude semble indiquer que certaines pistes sont intéressantes d'un point de vue biologique qu'elles se soldent pour autant par des résultats cliniques probants. C’est évident pour moi comme pour vous. Mais les essais cliniques sont parfois écartés pour des considérations étrangères à l’intérêt général. Et je suis très éloigné des thèses complotistes…
Concernant vos questions d'ordre technique : – Nous ne vous avons pas injecté de glucose lors de votre dernier Pet-scanner car le marqueur injecté était de la choline et non du 18 FDG. Je me reproche de n’avoir pas cherché à le découvrir tout seul. – Il n'y a pas d'indication retenue actuelle concernant le TEP/IRM dans le cancer prostatique. Cette machine est à l'état expérimental. S’agissant de votre établissement, j’espérais…
– Le Pet-scanner au PSMA a en effet des performances diagnostiques supérieures au Pet-scanner à la choline. Il n'est pas indiqué cependant France dans le bilan d'extension initial de la maladie mais uniquement dans certaines situations de récidive après primo traitement. C’est la misère. – L'hadronthérapie n'est pas disponible en France. C’est pour quand ? – Certaines équipes (non françaises) ont publié de bons résultats relatifs à la protonthérapie dans le cancer de la prostate. Aucun centre de protonthérapie en France n'applique cette technique aux cancers de prostate car ce traitement est dévolu aux tumeurs pour lesquelles elle est indispensable : tumeurs de la base du crâne, tumeurs pédiatriques, certaines tumeurs ophtalmologiques etc. C’est la misère. – Aucun schéma de radiochimiothérapie n'existe pour les cancers prostatiques (il s'agit d'une radiohormonothérapie). Encore un espoir déçu. Et l’immunothérapie associée ? – Si c'est bien la stéréotaxie que vous souhaitez (ce n’est plus le cas, vous m’avez mal lu) comme technique (à nouveau je vous rappelle que je n'y vois pas d'inconvénient) alors nous placerons quatre grains d'or dans la prostate (ne s’agissant décidément plus de stéréotaxie, vais-je (ou puis-je) échapper aux grains d’or — dont je redoute les inconvénients?) qui servent de fiduciaire c'est-à-dire de repères qui permettent aux machines de traitement une plus grande précision dans la délivrance de celui-ci (en aucun cas ces grains ne contiennent deux principes actifs, c'est juste un moyen d'assurer la qualité du traitement).
Enfin M. xxx je terminerai en indiquant que je suis là pour vous conseiller et vous recommander le traitement qui paraît optimal (ce qui est également le cas de la réunion collégiale qui discute de votre dossier) au regard des données actuelles disponibles dans la littérature.
Si vous êtes en recherche d'autres points de vue, je vous invite à consulter un autre confrère afin de conforter votre décision thérapeutique. Je n’ai aucune raison de présumer qu’un confrère serait plus compétent que vous-même, et je vous renouvelle l’assurance de ma parfaite estime.
Nous en rediscuterons à l'issue de votre Pet-scanner.
Bien cordialement,